Операция по удалению почки у собаки с гидронефрозом


Гидронефроз - Ветеринарная клиника "Артемида+"

Гидронефроз – прогрессирующая патология почек, при которой происходит многократное увеличение почечной лоханки в следствие продолжительного наполнения её мочой, что приводит к повышению давления внутри почки и постепенному отмиранию (атрофии) мозгового вещества и коры почки. К гидронефрозу почек приводит ряд факторов, в следствие которых наступает закупорка просвета изнутри, или частичное/полное сдавливание мочеточника на любом этапе его прохождения до мочевого пузыря. Гидронефроз по течению бывает острым и хроническим.

Рис. №1 Анатомическая структура почки собаки, измененная в процессе течения гидронефроза

Для более ясного представления картины гидронефроза, необходимо немного вспомнить строение мочевыделительной системы собак и кошек. Как известно, анатомически в почке выделяют два слоя: корковый - наружный и мозговой - внутренний слой, в которых фильтруется насыщенная продуктами обмена веществ кровь и образуется моча. Она непрерывно поступает в почечную лоханку, откуда, в свою очередь, выходит мочеточник, который и соединяет между собой почку с мочевым пузырем. Таким образом, при нарушении проходимости мочеточника, постоянно образующаяся моча накапливается в лоханке, что приводит к значительному ее расширению. Одновременно с этим увеличивается и просвет мочеточника.

 

Рис. №2 Пример односторонне протекающего гидронефроза у собаки (правая почка) с закупоркой проксимальной части мочеточника (стрелочка)

Причины

Остановимся подробнее факторах, приводящих мочевыводящую систему собак и кошек к этому патологическому состоянию. Существуют врожденные пороки и приобретенные причины патологий чашечно-лоханочной системы и мочеточников. К врожденным аномалиям относятся: добавочная почечная артерия, эктопия мочеточника, уретероцеле (грыжеподобное выпячивание стенки мочеточника вследствие сужения его устья).

Ко вторым причинам относятся:

1. Мочекаменная болезнь и урологический синдром. При данных патологиях, когда в мочеточниках или нижележащих (дистальных) отделах мочевыводящей системы возникает обструкция минеральным конкрементом или слизистой пробкой.

В данном случае есть градация тяжести возникшей обструкции. Например, если произошла закупорка дистальных отделов мочевыводящих путей и ток мочи из-за давления в переполненном мочевом пузыре ретроградно (в обратном направлении) по мочеточникам достигает лоханки и приводит к ее расширению (пиелоэктазии). В этом случае экстренная катетеризация уретры или формирование промежностной уретростомы снимает симптомы обструкции и отток мочи из почечной лоханки возобновляется. В иной ситуации, когда локализация конкремента выявлена непосредственно в просвете мочеточника, симптомы пиелоэктазии и последующего гидронефроза нарастают гораздо стремительнее.

2. Ятрогенное лигирование мочеточника. Происходит как осложнение после хирургических операций на органах брюшной полости. Например, при кесаревом сечении, кастрации (овариогистерэктомии) у самок, кастрации крипторхов или цистотомии. Наложению лигатуры на мочеточник способствует изменение анатомического расположения мочевых и половых органов при их воспалении, выпадении, опухолевой инфильтрации, при которых в процесс затрагиваются мочеточники. Оттого немаловажную роль в профилактике послеоперационного гидронефроза является опыт оперирующего хирурга и его знание топографических связей органов брюшной полости при различных патологических процессах.

3. Спаечный процесс или спаечная болезнь. Спайки – это соединительнотканные (рубцовые) сращения, возникающие между близко расположенными органами. Спаечный процесс образуется вследствие перитонита, т.е. раздражения и воспаления брюшины – специфической оболочки, которая покрывает внутреннюю стенку брюшной полости и поверхность внутренних органов. Таким образом, сращения, образовавшиеся между органами тазовой области могут оказать внешнюю компрессию на любом участке мочеточника и сузить, либо полностью перекрыть его просвет.

4. К другим, наиболее редким причинам можно отнести спазм уретры, спазмы мочеточников во время беременности; опухоли, приводящие к перегибам мочеточников и др.

 

Патогенез

Механизм развития гидронефротического перерождения почки одинаков во всех случаях вне зависимости от вызывавшей его причины. Изменения, происходящие в почке имеют определенную последовательность, на первой стадии затрудненный отток мочи вызывает повышение давления в полости лоханки. Совместно с этим происходит растяжение почечных чашечек и компенсация функциональной способности за счет активного увеличения количества структурных единиц почки (II стадия). На данной стадии изменения в почках имеют обратимый характер при своевременном вмешательстве.

При долгом сохранении обструкции постепенно развивается декомпенсаторная стадия (III), при которой наблюдается истончение стенок чашек и резкое расширение лоханки. На данном этапе почка сильно увеличена, корковый слой резко истончен, функция почки едва прослеживается или отсутствует. При этом выражена гипотрофия рабочей ткани почки, нарушение фильтрации мочи и циркуляции крови в клубочках, что приводит к тканевой гипоксии (ишемии) и, в конечном итоге, к отмиранию почечной паренхимы (IV стадия).

Различают одно- и двустороннее гидронефротическое поражение. При билатеральном (двустороннем) гидронефрозе животному требуется экстренное оперативное вмешательство, иначе животное может погибнуть в течение первых двух суток вследствие острой почечной недостаточности. Двусторонний гидронефроз редко бывает вызван вследствие двустороннего поражения мочеточников. Чаще он встречается при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря. Монолатеральный (односторонний) гидронефроз, в отличие от билатерального, в начальной стадии протекает бессимптомно и незаметно для владельцев животного; нередко такую пораженную почку выявляют при рутинном ультразвуковом исследовании.

В период эмбрионального развития у самок сформировались тесные анатомические связи между мочевыводящими и половыми органами, что обуславливает возможную вероятность ятрогенной травмы мочевого пузыря и мочеточников во время акушерско-гинекологических операций. Притом, если травму мочевого пузыря, как правило, достаточно легко распознать и принять меры непосредственно в период операции, поражение мочеточников своевременно установить затруднительно. В связи с этим, восстановление здоровье животного может затянуться на длительное время, а лечение потребует повторных оперативных вмешательств. Исход данных операций прогнозируется как осторожный до неблагоприятного с высокой долей вероятности потери почки.

 

Диагностика

Диагностика гидронефроза без специальных визуальных методов исследования очень затруднительна, так как нет ни единого симптома, который бы со 100% точностью указал нам на наличие этого заболевания, особенно на ранней стадии. И даже лабораторный анализ крови и мочи не имеет специфических отклонений в их показателях в доклинической стадии. Поэтому методами выбора в этом случае являются УЗИ диагностика, уро-контрастная рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томография. Но оценить всестороннюю картину заболевания поспособствует комплексное обследование животного. В котором учитываются данные визуальной и лабораторной диагностики, дающие не только информацию о морфологическом состоянии почек, но о наличии либо отсутствии инфекции, а также опосредованно о функциональной способности почек. Объем обследования определяется в каждом конкретном случае, в зависимости от клинической картины. Работает ли еще почка, есть ли смысл постараться ее спасти, или необходимо ее удаление? На все эти вопросы позволяют ответить ряд вышеприведенных исследований. Только анализируя всю полученную информацию доктор может принять правильное решение и составить рациональный план лечения.

УЗИ имеет важное значение в диагностике гидронефроза. У большинства больных животных гидронефроз впервые был выявлен при проведении планового УЗИ или случайно во время обследования касаемо различных заболеваний. При УЗИ оценивают градацию изменений в чашечно-лоханочной системе, размер коры и мозгового вещества почки (рис. №3, №4), а также состояние второй почки.

Рис. №3 Ультрасканограмма III стадии гидронефроза у собаки, на которой отчетливо визуализируется резкое расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Истончение коркового слоя и атрофия мозгового вещества.

Рис. №4 Ультрасканограмма хронического гидронефроза, со значительной атрофией мозгового вещества почки. Такая деформация почечной архитектуры возможна только при длительной обструкции.

Рентгенография состоит в основе комплексной диагностики гидронефроза. Данный метод, как и УЗИ, общедоступен в материальном отношении, безопасен и высокноинформативен. На обзорных рентгеновских снимках возможна визуализация увеличения размеров почек. Выделительная контрастная урография дает возможность оценить функцию каждой почки, состояние чашечно-лоханочной системы, и проходимость мочеточника (рис. №5).

 

Рис. №5 На обзорной рентгенограмме области почек и мочевыводящих путей методом внутривенной урографии выявлено (стрелочки): значительное увеличение размера правой почки, эктазия чашечно-лоханочной системы; мочеточник сильно извитой формы и огромных размеров, контрастирован почти на всем протяжении, поэтому вероятнее всего присутствие дистальной обструкции.

 

Лечение

Лечение гидронефроза начинается с тщательной диагностики – поиска причины возникшего патологического состояния. Предоставление полного и достоверного анамнеза владельцами больного животного – имеет важнейшее значение в диагностике и лечении гидронефроза! Необходимо предоставить информацию о наличии в прошлом мочекаменной болезни, цистита, и об операциях на органах брюшной полости. От стадии течения выявленного гидронефроза и наличия осложнения инфекцией зависит решение об удалении или сохранении пораженного органа!

Если почка утратила свою функцию и подверглась хронической инфекции, а также стала источником артериальной гипертензии, то требуется экстренная нефрэктомия – полное удаление почки.

Специфического медикаментозного лечения повреждения мочеточников не существует. Однако, если есть какой-то шанс сохранения почки, то показано хирургическое лечение гидронефроза, при котором ликвидируется стриктура мочеточника.

В зависимости от причины, вида, длительности течения и области обструкции оперативное лечение может варьировать от обычного иссечения оставленной лигатуры до формирования специфического анастомоза.

Если во время операции была обнаружена случайно оставленная лигатура мочеточника, то она должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его сократимость сохранена, повреждение оценено минимальным, то нет показаний к дополнительным манипуляциям и следует ограничиться плановым мониторингом пациента в послеоперационном периоде.

Если при диагностической лапаротомии/скопии выявлена ишемия стенки мочеточника или нарушение ее целостности, то показано стентирование мочеточника. Стент устанавливается в мочеточник и служит основой, на которой происходит его регенерация. Стент обеспечивает эвакуацию мочи из лоханки непосредственно в мочевой пузырь. Стент является опорой, при котором невозможно сужение его просвета, тем самым исключая вероятность развития повторной стриктуры мочеточника.

 

Прогноз

Благоприятный исход возможен у животных с выявленным на первой и второй стадиях односторонним гидронефрозом, при условии своевременного оперативного вмешательства; осторожный и неблагоприятный, при гидронефрозе обеих почек, осложненным инфекцией и хронической почечной недостаточностью.

Автор статьи: ветеринарный врач Т.В. Румянцева.

 

Список литературы

  1. Денисенко, В.Н. Болезни органов мочевыделительной системы у собак и кошек: практическое руководство / В.Н. Денисенко, Ю.С. Круглова, Е.А. Кесарева. – М.: «Зоомедлит», 2009. – 236 с.
  2. Niesterok, C & Köhler, Claudia & Alef, Michaele & Kiefer, Ingmar. (2016). Causes of hydronephrosis in dogs and cats. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound
  3. Naber, KG & Madsen, PO (1974) Renal function in chronic hydronephrosis with and without infection and the role of lymphatics: an experimental study on dogs.
  4. Lanz OI, Waldron DR (2000) Renal and ureteral surgery in dogs. Clin Techniques Small Anim Pract 15:1-10.

 

 

sibvetclinic.ru

Гидронефроз у собак: симптомы, причины и лечение - Здоровье собаки

(Фото: SAJJAD HUSSAIN / AFP / Getty Images)

Гидронефроз у собак происходит, когда одна или обе почки опухают из-за накопления мочи, что происходит, когда жидкость не может должным образом стекать из почек в мочевой пузырь для высвобождения. Это может произойти по целому ряду причин, включая обструкцию почек, камни в почках, опухоли, болезни или травмы. Хотя гидронефроз может поражать собак любого возраста, он чаще всего встречается у более старых собак. Симптомы состояния могут имитировать инфекции мочевых путей или другие проблемы с почками или мочевым пузырем. Гидронефроз сам по себе является симптомом основных заболеваний. Вот почему важно проконсультироваться с ветеринаром для правильного диагноза и лечения, если вы видите признаки гидронефроза у вашей собаки. Вот что вы должны знать о симптомах, причинах и лечении гидронефроза у собак.

Симптомы гидронефроза у собак

(Фото: Getty Images)

Симптомы гидронефроза у собак могут быть легкими или генерализованными, и они могут широко варьироваться. Это одна из причин, по которой важно проконсультироваться с ветеринаром, когда вы заметили симптомы, поскольку они могут быть признаком серьезного заболевания, которое требует раннего лечения. Вот некоторые возможные признаки того, что собака может страдать от гидронефроза.

  • Потеря аппетита
  • Брюшное растяжение
  • недержание
  • Чрезмерная жажда
  • Увеличение мочеиспускания
  • Кровь в моче
  • Слабое место
  • Боль в животе
  • Боль в пояснице
  • Неприятный запах изо рта
  • Рот язвы
  • рвота
  • малокровие

Причины гидронефроза у собак

(Фото: Агентство-Животные-Картинки / Getty Images)

Существует несколько возможных причин гирдонефроза у собак. В принципе, все, что нарушает поток мочи из почек в мочевой пузырь, может привести к состоянию. Редко, щенки могут родиться с условием, или щенки-самки, которые выплескиваются в молодом возрасте, могут страдать от гирдонефроза как осложнения операции по стерилизации. Тем не менее, гидронефроз чаще встречается у более старых собак. Вот несколько возможных причин гидронефроза.

  • Камни в почках
  • Препарирование мочевых путей
  • Опухоли / рак
  • Фиброз
  • Болезнь предстательной железы
  • Вагинальная масса
  • Абсцессы
  • Кисты
  • Гематомы
  • Перинеальная грыжа
  • Сужение мочевых путей
  • Бактериальная, грибковая и

rus.amazingpetshere.com

Операция при гидронефрозе почек: пиелопластика при гидронефрозе и последствия после операции

Операция может быть рекомендована, только если польза от нее больше, чем риск от самого хирургического вмешательства:

Предоперационная подготовка

Период подготовки зависит от состояния больного и от того, как протекало заболевание. Если в крови было обнаружено большое количество азотистых оснований, то сначала врач назначает диету, медикаментозное лечение и только после нормализации состояния можно проводить операцию.

Но, в первую очередь докторам нужно оценить работоспособность почек и мочеточников. Необходимо сдать мочу на бактериальный посев. Если в урине обнаружат бактерии, то при легких формах гидронефроза противомикробные препараты вполне могут справиться с проблемой, и хирургическое вмешательство не понадобится. Также нужно сделать рентгенографию почек, ЭКГ и некоторые другие анализы, в зависимости от общего состояния здоровья пациента. За день до операции можно есть только жидкую пищу. Вечером больному дают слабительные средства или ставится клизма.

Далее проводится дренирование почки. Это манипуляция, при которой производят вывод мочи из почек в мочеприемник с помощью резиновых трубок. В хирургии существует два метода проведения этой процедуры: открытая нефростомия и чрескожная пункционная нефростомия.

В первом случае врач делает разрез в области поясницы, затем в почке, и через него вставляет катетер в лоханку. Потом его пришивают к коже, а после того как ушьют рану, прикрепляют к мочеприемнику.

Во втором случае необходим ультразвуковой аппарат. Пациенту ставят местную анестезию, затем делается прокол в области почек, и когда игла доходит до лоханки, ее заполняют контрастным веществом. Далее в иглу вставляют специальный проводник, иглу вынимают, а по проводнику пропускают трубку, по которой и будет оттекать моча. Ее прикрепляют к коже. Все это занимает у опытного врача не более получаса.

Установка дренажа необходима, если:

  • У больного хроническая почечная недостаточность.
  • Имеется сильное воспаление почек.
  • Гидронефроз 3 степени.
  • Пациент находится в тяжелом состоянии.
  • Помимо дренирования, нужно также очистить кровь. Это можно сделать следующими способами:
  • Гемодиализ — процедура, при которой кровь выводят из организма, очищают, а затем возвращают обратно.
  • Перитонеальный диализ — это очищение крови внутри организма.

Разновидности оперативного вмешательства

Пиелопластика при гидронефрозе — предпочтительный вид операции, так как при ее проведении почку не удаляют, а просто изменяют структуру поврежденных лоханок. Она бывает следующих видов:

Открытая операция

Данный вид пластики выполняют под общим наркозом. Проводится она подреберно. Больного укладывают на спину либо на здоровый бок, если это возможно. Далее доктор делает небольшой разрез в области пострадавшей почки, вскрывает ее нижнюю часть и удаляет поврежденные участки вместе с больными лоханками. Затем рана зашивается. Нужно убедиться, что после окончания операции нет протеканий, иначе могут возникнуть осложнения.

Если лоханки располагаются внутри почки, то после удаления участков здоровый конец мочеточника нужно ввести и вшить прямо в почку.

Эндоскопические методы

Весь процесс происходит через уретру. Изначально туда вводится камера, с помощью которой и контролируется вся дальнейшая процедура удаления поврежденных областей. В ходе операции целостность кожи и мягких тканей не нарушается, поэтому пациенты быстро приходят в норму. Их два:

  • Бужирование. Через уретру в мочеточник вводят стержень (буж) с увеличенным диаметром. За счет его действия просвет мочеточника становится больше и нормализуется отток мочи.
  • Баллонная дилатация. Для того чтобы убрать сужение через уретру, вводят камеру и осветительный прибор, а также катетер с баллончиком. Когда баллончик попадает в больную область, он раздувается и остается там на две минуты, благодаря этому мочеточник расширяется.

Лапароскопия

Проводится под анестезией. Больной лежит на боку, его фиксируют с помощью эластичных бинтов и валиков. В процессе оперативного вмешательства поза пациента может меняться.

На животе, боку или спине больного (смотря где находится пораженный участок) делают пару надрезов длиной около 1 см. В первый надрез вводят камеру и фонарик, через остальные необходимые для операции инструменты. Чтобы рабочее пространство стало больше брюшную полость наполняют газом. Далее хирург удаляет увеличенные лоханки и вшивает мочеточники в почки. Послеоперационные разрезы кожи и мягких тканей очень мелкие, поэтому наложение швов не требуется, а используют только повязки.

Нефрэктомия

Нефрэктомия — операция, при проведении которой, орган удаляют.

Этот вид хирургического вмешательства проводится при условии, что пострадала только одна почка. Проводят ее при последней стадии гидронефроза, если почка почти полностью атрофирована и правильно функционировать не может. Ее опасно оставлять из-за возможности скопления в ней инфекций.

Оперативное лечение гидронефроза у детей отличается от операций, которые проводят взрослым.

Если данное заболевание у ребенка было выявлено еще в период внутриутробного развития, и оно быстро прогрессирует, то провести операцию возможно еще до рождения малыша.

Пластика мочеточника при гидронефрозе, как правило, нужна, если он был поврежден во время операции.
Она бывает:

  • Кишечная. Мочеточник формируют из части тонкой кишки.
  • Мочеточник формируется из ткани стебля мочевого пузыря.

Если после рождения выявлена первая степень заболевания, то вполне можно обойтись без операции и справиться с болезнью с помощью лекарств.

При второй стадии используют один из следующих типов оперативного вмешательства:

  • Стентирование мочеточника – в место выхода мочеточника через почки вводят трубку необходимого диаметра, которая препятствует его спадению.
  • Пиелопластика.
  • Нефростомия — в данный орган вставляют катетер, через который в мочеприемник будет выводиться моча.
  • При третьей степени заболевания у детей также выполняются два последних вида операций.

Послеоперационный период

Послеоперационный период проходит, как правило, без осложнений, если пациент соблюдает рекомендации врачей. Если метод операции был выбран верно, то восстановление происходит довольно быстро, но, естественно, это также зависит и от того, на какой стадии было заболевание. Очень важно соблюдать все рекомендации врача. Реабилитация проходит в стационаре еще две недели, пациенту регулярно обрабатывают швы и меняют повязки.

Также у больного по новой возьмут все необходимые анализы. Плохие анализы мочи после операции еще не означают, что что-то было сделано не так. Ведь в течение нескольких дней прооперированный человек продолжает получать медикаментозное лечение. Бактерии в моче после операции хорошо уничтожаются с помощью антибиотиков, также пациенту дают противовирусные препараты.

Послеоперационные осложнения

Последствия после операции могут быть весьма неприятные:

  • Повторное появление гидронефроза. Происходит в 10–20% случаев после открытых вмешательств. В этом случае процедуру нужно провести снова.
  • Выделение мочи из места разреза. Со временем прекращается самостоятельно либо может потребоваться повторное наложение шва.
  • Рецидив сужения мочеточника. В этом случае целесообразно стентирование.

Прогноз

Если заболевание поразило только одну почку, то итог положительный, хотя многое зависит от того, насколько сильно она была поражена. Но, как правило, если операция проведена хорошо, и в дальнейшем пациент соблюдал все предписания доктора, то выздоровление наступает в 90% случаев.

При двухстороннем гидронефрозе сделать точный прогноз невозможно, так как ткани почек воспалены и атрофированы, а значит здесь имеет место серьезная почечная недостаточность.

Лечить болезнь намного легче, если она была обнаружена на ранней стадии и необратимых изменений еще не произошло. Поэтому, как только появятся признаки данного заболевания необходимо безотлагательно обратиться к врачу.

mfarma.ru

Гидронефроз у животных ⋆ Ветеринарная клиника MAX&VET

Гидронефроз (водянка почки) — патология почек, характеризующаяся расширением лоханочной системы почки за счет нарушения оттока мочи через мочеточник и скоплением мочи в лоханке почки. Это приводит к атрофии почечной паренхимы, снижением, а в дальнейшем полным нарушением почечной функции. Пораженная почка увеличивается в размерах и может приобретать бугристый контур.

Рис. 1

Гидронефроз возникает на фоне нарушения оттока мочи из почечной лоханки. Причиной этого может быть МКБ, новообразования мочеточника или брюшной полости, которая сдавливает мочеточник, отклонения анатомического положения мочеточника (врожденный), перенесенные воспалительные процессы после которых образовались фибринозные наложения на мочеточнике, гипертрофия предстательной железы, травмы (авто, падения с высоты), осложнения после овариогистерэктомии (редко).

Рис. 2

Течение гидронефроза делят на 3 стадии:

1 стадия. Расширение лоханки почки (пиелэктазия). Присутствует незначительное нарушение почечной функции.

2 стадия. Расширение лоханки, а толщина паренхимы почки становиться тоньше. Значительно нарушается функциональная способность почек.

3 стадия. Атрофия паренхимы почек. Функция резко падает, а в терминальной стадии она отсутствует.

Гидронефроз бывает врожденный, односторонний, двухсторонний.

Клинических признаков в начальной стадии заболевания может и не быть. Когда гидронефроз прогрессирует, появляется слабый аппетит или отказ от еды, болезненность в области поясницы, животное сидит, сгорбившись, снижается объем мочи, меняется ее качество (биохимический состав), может быть рвота, животное становиться пассивным, ухудшается состояние шерсти. При пальпации в области почек болезненность, пораженная почка увеличивается в размере и может быть бугристой.

Рис. 3

Для диагностики на ранних этапах заболевания используют рентгенографию, УЗИ, контрастную выделительную урографию. Так же необходимо смотреть показатели биохимического анализа крови.

Лечение данной патологии только одно — удаление пораженной почки тем более при отсутствии ее функции.

На последних снимках:  уролит в почке у собаки (Рис. 4) и гидронефроз другой почки у этой же собаки (Рис. 5).

                                 Рис. 4                                                               

 Рис. 5

Автор: Шапкина Александра

Вы можете поделиться записью в ...

VK

Facebook

Также читайте:

  • Дегельминтизация животных

    Дегельминтизация – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оздоровление окружающей среды и организма животных от гельминтов (в народе – глистов).  Особенно сильно от гельминтов страдают молодые котята и щенки. Но от гельминтов нередко гибнут и взрослые животные.  Многие глистные заболевания…

  • Стерилизация животных

    У многих владельцев встает вопрос о необходимости кастрации/стерилизации своего питомца. Рассмотрим главные страхи хозяев. Во-первых, если вы хотите получить потомство от своего животного, это ваш выбор, но нужно понимать, что ежегодные роды для самки - нагрузка для организма и рано…

  • Защита животных от блох

    Блохи - это бескрылые насекомые, коричневого цвета, тело сплющено с боков. Кроме того, что они наносят вред своим образом жизни, они еще переносят многие опасные заболевания. Поэтому крайне важно обрабатывать животных от блох. Взрослые блохи питаются кровью животного. В течении…

maxivet.su

Нефрэктомия для собак в ветеринарной клинике SQ-lap

Мочевыделительная система – система органов,формирующих, накапливающих и выделяющих мочу. Эта система состоит из двух почек и двух мочеточников, мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательный канал).

Почки видной формы. Они располагаются вблизи поясничного отдела позвоночника, окружены перинефральным жиром. Спереди от них находятся надпочечники. Кровоснабжение обеспечивают почечные артерии.

Главная функция почек – выведение из крови ненужных веществ. Также почки поддерживают электролитное и кислотно-основное равновесия, выделяют и повторно поглощают электролиты (калий, натрия и т.д.) отвечают за регуляцию pH крови, через почки выделяется мочевина (продукт метаболизма белков), почки образуют мочу – гиперосмолярный раствор, которая накапливается в мочевом пузыре.

Рисунок 1. Камни на разных участках мочевыделительной системы могут привести к нефрэктомии.

Нефрэктомия – оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее полном или частичном удалении. Существует открытый и лапароскопический метод нефрэктомии. Открытая нефрэктомия обеспечивает лучшую ревизию органов брюшной полости.

Процедура по удалению части или полностью почки является серьезной операцией и наличие тех или иных клинических признаков не дает основания для назначения нефрэктомии, поэтому обязательно следует провести дополнительное обследование животного, включающее УЗИ мочеполовых органов, анализ мочи с микроскопией осадка и др.

Полная нефрэктомия

Показания к операции:

  • Сильное травматическое повреждение.
  • Не излечимое повреждение почечной лоханки (уролитиаз).
  • Пиелонефрит (не реагирующий на медикаментозную терапию).
  • Разрыв мочеточника.
  • Аномалиия при эктопии мочеточника.

ЦЕЛЕСООБРАЗНО!!! Уточнить функциональный статус другой почки перед нефрэктомией. С этой целью проводят экскреторную урографию.

Подобные операции чаще всего бывают плановыми. В наших клиниках их проводят после предоперационного обследования животного, куда входит ЭКГ, Общий и Биохимический Анализ Крови, УЗИ, R-исследования, обязательно надо выдержать 8 часовую диету. Перед операцией врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на операцию, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий. Очень важно, чтобы владелец привез на операцию теплое одеяло, оно понадобится, для обогрева животного после операции, пеленки впитывающие одноразовые, салфетки. Послеоперационную реабилитацию лучше всего проводить в условиях нашего стационара.

Техника операции

Полная нефрэктомия – стандартная лапаротомия по белой линии при тщательной ревизии органов брюшной полости.

Для получения доступа к почке соседние органы смещают и накрывают мокрыми салфетками. Перитонеальную оболочку почки рассекают ножницами Метценбаума с каудальной стороны латерально между почкой и подвздошно-реберной мышцей. После этого почку при помощи пальца отделяют от брюшины и жировой ткани в ретроперитонеальном пространстве. В результате чего открывается доступ к входящим в ворота почечным артериям, вене и мочеточнику. Спайки разъединяют ножницами между брюшиной и капсулой почки. Мочеточник изолируют, вблизи мочевого пузыря дважды перевязывают и разрезают между лигатурами. Почечные артерии и вену перевязывают. Лигатуру можно дополнительно закрепить путем прошивания. Почку удаляют дистальнее этой лигатуры. Затем зашивают рану живота по стандартной методике.

Частичная нефрэктомия

 

Операцию по частичной резекции почки, проводят тогда, когда мало функционирует вторая почка. Однако при частичной нефрэктомии возможны осложнения.

Показания к операции:

  • Доброкачественные новообразования почки.
  • Новообразования, выявленные на ранних стадиях.
  • Гематома или травматический разрыв части почки.

Техника операции

Спинное положение животного. Выявление части органа, которая будет подвергнута удалению, далее ее декапсуляция. После прошивания паренхимы органа – резекция пораженной части. При этом необходимо внимательно следить за гемостазом, так как главное осложнение частичной нефрэктомии это паренхиматозное кровотечение. После резекции, если это возможно, рекомендуется ушить капсулу.

Последующее лечение

Последующее лечение включает в себя – антибиотикотерапию, соответствующую диету и контроль за мочевыделением и электролитным балансом. Необходимо соблюдать все рекомендации ветеринарного врача по дальнейшему лечению и уходу за животным. Успех операции на 30% зависит от качества выполнения самой операции и на 70% от послеоперационного ухода.

ПОМНИТЕ! ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД - СЛОЖНЫЙ! ЛУЧШЕ ВСЕГО ЕГО ВЫПОЛНЯТЬ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА!

vetcentr.by

Гидронефроз — публикации специалистов — ВЦ Зоовет

Гидронефроз - заболевание почки, характеризующиеся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки, а также нарушением ее кровообращения.

В современной практике выделяют два вида гидронефроза: первичный и вторичный.
Первичный или врожденный гидронефроз развивается вследствие врожденных препятствий в области лоханочно-мочеточникового сегмента (эктопия мочеточника, стеноз, атрезия мочеточника).

Вторичный или приобретенный гидронефроз как правило является следствием какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, опухоли почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, травматическое повреждение мочевого пузыря, новообразования брюшной и тазовой полостей, гипертрофия предстательной железы и др.)

Гидронефроз может быть как односторонний, при котором поражается одна из почек, так и двухсторонний, при котором поражаются обе почки. Наличие препятствия на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидронефроза, а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидронефроз.

Существует классификация препятствий, возникающих на различных участках мочевого тракта и приводящих к развитию гидронефроза:

•Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале, уретре, и мочевом пузыре (уролиты, опухоли, сгустки и гематомы после травм и др.)

•Препятствия в мочеточнике или вне его просвета (опухоли, уролиты, дивертикулы мочеточника, новообразования брюшной полости или забрюшинного пространства, гематомы вследствие травм, спаечный процесс после оперативного вмешательства)

•Нарушения в положении мочеточника (перекручивания или перегибы, врожденные атрезии мочеточника, стеноз врожденный или вследствие длительного воспалительного процесса, эктопия)

•Препятствия в просвете лоханки – нефролиты, новообразования, сгустки крови после травм и гематомы.

Гидронефроз делят на три стадии:

1 стадия - расширение только лоханки (пиелэктазия) с незначительным нарушением функции почки.

2 стадия - расширение лоханки и уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции.

3 стадия - резкая атрофия паренхимы почки и превращение ее в тонкостенный мешок. При развитии гидронефроза может присоединяться вторичная микрофлора, которая провоцирует развитие вторичных воспалительных заболеваний почек (вторичный пиелонефрит).

При изменении внутренней структуры почек также нарушается и ее гемодинамика. Повышенное внутрипаренхиматозное давление и отек органа ведет к сдавлению внутрипочечных сосудов и повышению скорости тока крови и кровяного давления в них. Нарушение кровообращения в капиллярах коркового и мозгового слоев почки ведет к кислородному голоданию почки и нарушению тканевого обмена, что в свою очередь способствует атрофическим изменениям коры почки.

Так каким же образом распознать, что у Вашего питомца развивается такой серьезный недуг? Гидронефроз часто развивается бессимптомно на ранних стадиях, особенно у животных. К сожалению, клинические симптомы неспецифичны и чаще всего сопровождаются апатией, вялостью, возможно повышенной температурой тела, отказом от корма, возможно повышение жажды, специфическим запахом из пасти и рвотой (при развитии тяжелой уремии). Чем более длительно развивается гидронефроз, тем хуже чувствует себя животное. Нарастает интоксикация собственными продуктами обмена. Развивается острая постренальная почечная недостаточность.

Часто владелец думает, что речь идет об отравлении либо патологии желудочно-кишечного тракта (рвота, отказ от корма), и при недостаточно точной диагностике, проводится лечение совсем другой патологии. В данном случае роль ошибочного диагноза может оказаться фатальной для животного, так как при развитии гидронефроза счет может идти на часы.

К группе риска относятся животные,

•недавно получавшие травмы (падение с высокого этажа, автотравма, избиение, покусы другими животными),

•животные, недавно переносившие операции, в том числе по поводу стерилизации, удалению матки (развитие спаечной болезни),

•животные, имеющие в анамнезе мочекаменную болезнь или подозрительные по мочекаменной болезни,

•молодые животные, внезапно почувствовавшие себя плохо.

Симптомами могут также стать: увеличение у маленьких котят и щенков живота с одной стороны (врожденный гидронефроз), наличие крови в моче или затрудненного мочеиспускания, уменьшение объема мочи при мочеиспускании животного, болезненность в области поясницы и сгорбленная спина, увеличение объема живота (при острой задержке мочи при мочекаменной болезни), частые позывы к мочеиспусканию.

Вот почему врачи нашего центра советуют: как только Вы заметили ухудшение состояния вашего питомца, либо изменение его поведения, незамедлительно следует обращаться к врачу. Тем более это стоит сделать незамедлительно в случае травмы Вашего животного, либо падения его с высокого этажа. Только в условиях ветеринарной клиники, при наличии соответствующего оборудования возможно поставить достоверный диагноз и оказать питомцу квалифицированную ветеринарную помощь.

В первую очередь животное осматривается, проводится пальпация и собирается подробный анамнез, затем обязательно производится забор крови, если есть возможность - собирается анализ мочи, затем проводится дополнительная диагностика: обязательно УЗИ, рентгенография, возможно контрастная выделительная урография. На ранних стадиях развития гидронефроза выделительная урография более чувствительна и дает представление о секреторной функции почек. УЗ-исследование более достоверно при средней и тяжелой форме гидронефроза (2 -3 стадии).

После полного обследования животного и получения результатов лабораторных исследований врач делает прогнозы и выбирает методы лечения. Лечение может быть как консервативным (при начальной стадии развития патологии в зависимости от его причины), так и оперативным в случае, если почка сильно изменена структурно и нарушена, либо отсутствует ее функция.

Если развился двусторонний гидронефроз вследствие обструкции мочеточников или уретральной обструкции, животное может быстро погибнуть от острой постренальной почечной недостаточности еще до развития значительной атрофии почечной паренхимы. При этом на УЗИ могут быть выявлены не столь значительные структурные изменения в почках. В случае односторонней обструкции мочеточника компенсаторные процессы в незатронутой почке приводят к ее гипертрофии и гидронефрозу пораженной почки. Вот почему очень важно владельцам кошек (особенно имеющих в анамнезе мочекаменную болезнь) обращать внимание на мочеиспускание их любимцев, любые задержки мочи более 12-ти часов являются подозрительными, задержка мочи более суток – это острое состояние, при котором животное немедленно должно быть доставлено в клинику! При установлении острой задержки мочи вследствие закупорки уретры уролитами как правило проводится оперативное вмешательство- расширяющая уретростомия. При наличии крупных уролитов в мочевом пузыре они удаляются оперативно через разрез мочевого пузыря. При выявлении одностороннего гидронефроза 3 стадии, как правило, пораженную почку удаляют при условии нормальной структуры и функции второй почки. При выявлении новообразования мочевого пузыря или мочеточника лечение зависит от результатов гистологического или цитологического исследования. В любом случае метод лечения и решение об оперативном вмешательстве принимается индивидуально в соответствии с состоянием животного на момент поступления в клинику.

В заключении хотелось бы добавить, что здоровье наших любимых питомцев в наших руках и чем внимательнее мы к ним относимся, тем качественнее уровень их жизни. Любовь к нашим животным заключается в том числе и в заботе об их здоровье.

www.zoovet.ru

Операция при гидронефрозе почки: подготовка, ход, последствия


Содержание статьи:

Если консервативная терапия гидронефроза была безуспешной, выполняет хирургическое лечение, которое направлено на восстановление адекватного оттока мочи. Одновременное назначение антибактериальных препаратов позволяет устранить воспалительный процесс. Нефрэктомию при гидронефрозе выполняют редко, только если почка полностью утратила функциональную способность и является постоянным источником инфекции в организме.

Объем операции при гидронефротической трансформация почки зависит от причины. В некоторых ситуациях хирургическое вмешательство – единственный способ сохранить почку.

Какие состояния при гидронефрозе у детей и взрослых требуют операции

К таковым относят:

• выраженное нарушение пассажа мочи;
• прогрессирующая утрата функциональной способности почки;
• риск вторичного камнеобразования;
• острый воспалительный процесс;
• некупируемый болевой синдром;
• спонтанный разрыв гидронефроза;
• вторично-сморщенную нефункциональную почку.

К вышеописанным состояниям приводит ряд патологией, препятствие к оттоку мочи может располагаться в любом отделе мочевыделительной системы.

Ситуация с гидронефрозом может разрешиться, если причина будет устранена. Так, например, хирургическое вмешательство по поводу рефлюкса, уретероцеле, блокирующего конкремента или объемного процесса в предстательной железе будет способствовать нормализации функции почки.

Безусловно, лучше, если операция при гидронефрозе проводится в плановом порядке, и есть время скорректировать некоторые патологические изменения, например:

• нормализовать уровень мочевины и креатинина в крови;

• с профилактической целью провести антибактериальную терапию или снять воспаление;

• привести в норму глюкозу крови при сахарном диабете;

• назначить препараты для улучшения работы сердечно-сосудистой системы и пр.

Частая причина гидронефроза - сужение лоханочно-мочеточникового сегмента почки. В этом случае прибегают к пиелопластике, которая может быть выполнена различными способами:

• Открытое оперативное вмешательство (подразумевает открытый разрез).

• Эндоурологическая операция (вмешательство выполняется под контролем аппарата УЗИ с помощью специальных инструментов трансуретральным доступом).

• Лапароскопическая хирургия (инструменты вводят через несколько проколов в животе, изображение передается на экран с помощью видеокамеры).

Открытая операция при гидронефрозе

В проекции гидронефротической почки выполняется разрез длиной 10-15 см. Суженный сегмент удаляется вместе с расширенной лоханкой, раневой дефект сшивается. Формируется анастомоз с соединением здоровых концов.

Если лоханка расположена внутри почки, после удаления патологического сегмента конец мочеточника с нормальным диаметром выводят и вшивают непосредственно в почку. Иногда выполняют пластику сосудов, если причина гидронефротической трансформации – добавочный сосуд с перегибом через мочеточник. Для контроля процесса мочевыделения устанавливают дренажную трубку. Выполняется стентирование мочеточника, что позволяет предотвратить рецидив стриктуры. Катетер - стент, как правило, оставляют на 6-8 недель.


Эндоскопические способы коррекции гидронефроза

Эндоскопические операции по поводу гидронефроза почки проводят вот уже более 6 десятков лет. Эффективность от вмешательства достигает 80-90%.

Виды эндоскопических вмешательств:

• Бужирование.
Введение бужей с различным диаметром позволяет добиться расширения стриктуры.

• Баллонная дилатация.
В мочеточник вводится под контролем рентгенологического аппарата эндоскопически специальный катетер с баллоном, по достижении сужения баллон раздувается, в последующем для нормализации оттока мочи устанавливается стент.

• Эндотомия.
Эффективный способ для решения проблемы. На измененный в результате спаек локус воздействует лазерное излучение, электрический ток или холодный нож, после чего в мочеточник устанавливают стент-дренаж. Удаляют катетер через полтора-два месяца во время цистоскопии.

Лапароскопические операции при гидронефрозе

Стандартно, в условиях операционной, под общим обезболиванием, уролог делает необходимое количество проколов в нужных местах с диаметром до 10 см. В самый большой вводят эндоскоп с камерой, остальные используются для ввода хирургических инструментов. В брюшную полость нагнетают до 2 литров газа, что обеспечивает лучшую видимость и создает необходимое пространство для хирургических манипуляций. Выделяется почка и мочеточник, ненужный участок резецируется. Выполняется анастомоз, при котором конец мочеточника подшивается к лоханке, инструментарий извлекается, а места проколов закрываются асептической повязкой.

Органоуносящая операция при гидронефрозе

Нефрэктомия выполняется только в крайних случаях, и если изменения затронули только одну почку.

Удалить орган можно с помощью открытой операции или лапароскопическим способом. Во время вмешательства перевязывают или накладывают клипсы на крупные кровеносные сосуды и мочеточник. Мелкие сосуды подвергаются коагуляции либо запаиваются под действием электрического тока. Почечную ножку ушивают, после извлекают почку. На проколы накладывают швы, поскольку их диаметр достаточно большой.

Особенности операции при гидронефрозе у детей

Гидронефроз почки у ребенка зачастую диагностируется еще антенатально (во 2-3 триместр), после рождения выполняется вся необходимая диагностика, на основании которой определяет необходимость и объем операции. Выраженное нарушение отхождения мочи и отсутствие положительной динамики подтверждается ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией с 3D-реконструкцией.

У грудничка при гидронефрозе чаще выполняют операцию Андерсона-Хайнса, открытым или лапароскопическим способом.

Некоторые специалисты считают, что при лапароскопических и эндоскопических вмешательствах существуют определенные технические трудности, связанные с возрастом ребёнка, но есть клиники, где с успехом выполняют такие операции, в том числе, новорожденным и детям с малым весом.

После лапароскопического лечения средний срок госпитализации составляет 3-5 дней.
Малоинвазивные методики чаще применяют у детей более старшего возраста, когда возможна адекватная визуализация, и минимизирован риск повреждения близрасположенных органов и тканей.

Операция стентирования при гидронефрозе у грудничка может быть выполнена при небольшом сужении и служит, скорее, паллиативной мерой перед основным пластико-реконструктивным вмешательством.

Вероятность послеоперационных осложнений у детей выше, чем у взрослых, но использование современных антибактериальных препаратов позволило снизить риск развития нежелательных последствий до 3-8%

Какие могут быть осложнения в послеоперационном периоде

Нежелательные последствия операции включают следующее:

• Рецидив стриктуры.
• Подтекание мочи из раны.
• присоединение острого воспаления.
• Сдавление мочеточника паренхимой прооперированной почки.

Некоторые пациенты задают вопрос: «Что делать, если после операции на гидронефроз вновь скапливается жидкость?» К сожалению, после реконструктивной операции вероятность рецидива около 5% после первичного вмешательства и 10-35% после повторного. Вопрос стоит обсудить с лечащим врачом, решение о тактике ведения будет принято с учетом сохранности почечной функции; если она не нарушена, то возможно выполнение повторной операции открытым способом. Самым крайним вариантом будет нефрэктомия.

Какая операция при гидронефрозе почек лучше

Эффективность малоинвазивных вмешательств при гидронефрозе достигает 95-100%.

К преимуществам открытого способа относят следующие аспекты:

• длительность применения и достаточно высокую эффективность;
• возможность резицирования лоханки и добавочных сосудов;
• доступность;
• отработанность техники.

Недостатки открытого хирургического способа лечения:

• значительный объем операции;
• длительный восстановительный период;
• наличие рубца;
• больший риск в случае неудачи органоуносящей операции.

Лапароскопические и урологоэндоскопические операции не имеют данных недостатков, но определенные нежелательные эффекты выглядят так:

• технические сложности в наложении анастомоза;
• повышенный риск анестезиологических осложнений из-за длительности операции;
• определенные противопоказания, которые включают все хирургические вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе.

Наиболее эффективной операция считается эндопиелотомия, выполненная чрескожным или трансуретральным доступом, с последующим шинированием участка стриктуры внутренним стентом.

Стоимость операции при гидронефрозе зависит от вида оперативного вмешательства.
Открытые операции выполняются бесплатно по страховому полису, как и все экстренные; цена на лапароскопические и эндоуретральные операции зависит от региона и престижа клиники.
В некоторых случаях возможно оформление квоты на высокотехнологичную помощь.

genitalhealth.ru

Лечение и операция гидронефроза при заболевании правой и левой почки

-Доктор, у меня нашли гидронефроз правой почки. Направили к вам удалять почку! Не разрешают беременеть! Я всегда здоровая была, спортом занималась, не пила, не курила…
Передо мной, не сдерживая слезы, сидит молодая девушка. Недавно вышла замуж, собирались завести ребенка, прошла УЗИ почек в женской консультации, во время которого ее и огорошили диагнозом - гидронефроз правой почки. 
-Погодите, пожалуйста, не плачьте, - Я протягиваю ей стакан воды, улыбаюсь, - Вас направили на консультацию, и, возможно, вовсе не для удаления. Компьютерную томографию делали? Диск есть? 
-Ага.
Загружаю диск в рабочую станцию. Странно, но правая почка выглядит совершенно нормально. Вот левая почка – да. Расширение лоханки слева, 3-й степени. Говорю об этом пациентке. 
-Ой, да, точно, -Смущается она, - гидронефроз левой почки, не правой. 
Выполняю трехмерную реконструкцию снимков. Совершенно отчетливо виден добавочный сосуд почки, блокирующий лоханочно-мочеточниковый сегмент. 
Почка практически не функционирует, это видно на нефросцинтиграфии, – врач, сказавший, что почку нужно удалять, на первый взгляд, был прав…
-Неужели нет никакого выхода? – Обреченно спрашивает пациентка, - Неужели только удалять почку? Вы же что-то делаете, когда обнаруживается двухсторонний гидронефроз? Не удалять же обе почки? 
-Вопрос, в сущности, правильный. Видите ли, если есть блок выхода мочи из почки, хоть из одной, хоть из обеих, то все наши, даже самые мощные, диагностические возможности, не позволяют нам судить об оставшихся резервах почки. Почка не работает и все, формально ее надо удалить.
-Формально? 
-Ну да. Давайте поступим следующим образом. Мы установим Вам нефростому – тонкую трубку в почку. Таким образом мы уберем блок оттока мочи и дадим организму проявить свои резервные возможности. Если за месяц почка придет в себя и начнет вырабатывать мочу – тогда сделаем лапароскопическую операцию – пластику лоханочно-мочеточникового сегмента. Удалять не придется.

www.dr-dilanyan.ru

Хирургический способ доступа к почке у собак и кошек

Изобретение относится к ветеринарной медицине. Проводят разрез боковой брюшной стенки из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков. При доступе слева разрез проводят в кранио-вентро-каудальном направлении, под углом 40 градусов к последнему ребру. При доступе справа проводят разрез в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге. Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом и подтягивают в рану, складку брюшины рассекают. Способ обеспечивает создание оптимальных условий для выполнения операции на почке у собак и кошек и улучшения ее результатов, сокращения времени проведения вмешательства и уменьшения его травматичности 5 пр.

 

Хирургический способ доступа к почке у собак и кошек

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к ветеринарной медицине, в частности к хирургическому способу доступа к почкам у собак и кошек, и может быть использовано в сельском хозяйстве, в хирургии мелких домашних животных.

Уровень техники

Известен внебрюшинный хирургический доступ к почкам по Федорову. Его начинают с разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 12-14 см от вершины угла, образованного нижним краем XI ребра и наружным краем разгибателя спины по направлению к пупочному кольцу по передней подмышечной линии. Затем поперечно пересекают широкую мышцу спины, наружную и внутреннюю косые и поперечные мышцы живота, частично задненижнюю лестничную и квадратную мышцы поясницы. Доступ позволяет хорошо обнажить почку и мочеточник (см. Чухриенко Д.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. - М.: Медицина, 1972. - 376 с, 32 с).

Недостатком данного способа является неоправданно широкий разрез и излишняя травматичность. Опасность доступа в случайном повреждении XII межреберного нерва при рассечении тканей или захвате его в шов иглой во время сшивания краев раны, что в послеоперационном периоде приводит к релаксации иннервируемых им мышц или образованию поясничной грыжи.

Известен чресбрюшинный способ оперативного доступа при опухолевой патологии почек. На начальном этапе проводят срединную лапаротомию с обнажением внутренних органов и сосудов при раковой опухоли почек с прорастанием опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену. При локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен. На втором этапе выполняют дополнительный вертикальный разрез брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца. Обнажают почечные сосуды, нижнюю полую вену и аорту (см. пат. RU №№2173101, МПК A61B 17/00, опубл. 10.09.2001).

Недостатком данного способа является широкий и излишне травматичный разрез.

Известен способ доступа к почке при мини-доступной нефропиксии. Выполняют доступ по линиям Лангера длиной 3-4 см в проекции средней трети почки. Тупо разводят мышцы и поперечную фасцию. Брюшину смещают кпереди и книзу. В рану вводят лопатки ранорасширителя. Формируют пространство в виде «бочонка». Вскрывают задний листок почечной фасции. Лопатки переустанавливают. Выкраивают лоскут из поясничной мышцы. Проводят лоскут субкапсулярно. Фиксируют лоскут в жировой капсуле (см. пат. RU №2222266, МПК A61B 17/00, опубл. 27.01.2004).

Недостатком данного способа является использование большого количества дополнительных инструментов.

Известен способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при мочекаменной болезни. Для этого кожу, подкожно-жировой слой, поверхностную фасцию, широкую мышцу спины рассекают послойно продольно ее волокнам над серединной частью XII ребра, находящейся кнаружи от задней нижней зубчатой мышцы. Затем края раны разводят, обнажают поверхности XII ребер. XII ребро разрезают фрезой по продольной оси до задней нижней зубчатой мышцы. После чего фрагменты ребра разводят в стороны вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, открывают забрюшинную клетчатку, отслаивают ее от почки, выполняют пиелолитотомию, или уретеролитотомию, или нефрэктомию (см. пат. RU №2387388, МПК A61B 17/00, опубл. 27.04.2010).

Недостатком данного способа является рассечение больших мышечных массивов.

Известен способ доступа к надпочечникам. Осуществляют разрез мягких тканей от задней подмышечной линии по ходу XI ребра до влагалища прямой мышцы живота. Отодвигают широчайшую мышцу. Резецируют дистальную часть XI ребра. Расслаивают наружную косую мышцу живота. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Расширяют рану. Низводят правый или левый изгиб ободочной кишки. Продолжают разрез внутренней брюшной фасции кзади. При правостороннем доступе мобилизуют двенадцатиперстную кишку, рассекают треугольную связку печени, отводят правую долю печени вверх, смещают почку книзу, выполняют «скелетизацию» нижней полой вены. При левостороннем доступе рассекают задний листок брюшины по нижнему краю поджелудочной железы, отводят селезенку и хвост поджелудочной железы вверх, смещают почку книзу (см. пат. RU №2165740 МПК A61B 17/00, опубл. 27.04.2001).

Недостатком данного способа является излишняя травматичность и неоправданно большой разрез.

Известен способ оперативного доступа к яичникам у свинок при кастрации. Фиксируют животных в левом боковом положении под углом 45-50° вниз головой. При таком положении животного кишечник смещается в сторону диафрагмы, что способствует лучшему нахождению яичников и проведению операции. Оперативный доступ к яичникам осуществляют без анестезии. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции по ходу мышечных волокон на длину 4-5 см в области подвздоха на 1-2 см впереди маклока и на таком же расстоянии ниже его края. Мышцы и поперечную фасции живота разъединяют по ходу мышечных волокон тупым путем. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом без зубчиков и осторожно подтягивают в рану. Убедившись, что вместе с брюшиной не захвачена стенка кишечника, складку брюшины рассекают ножницами, через рану в брюшную полость вводят указательный и средний пальцы, отыскивают ими яичник или рог матки, извлекая их наружу (см. Петраков К.А. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных / К.А. Петраков, П.Т. Саленко, С.М. Панинский. - М.: Колос, 2001. - 424 с.).

Недостатком данного способа являются ограниченные функциональные возможности, а именно то, что не учитывается топография почек и затрудненный доступ к ним.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ доступа к почкам при нефрэктомии у собак. После анестезии животное фиксируют в спинном положении и выполняют лапаротомию в надпупочной области. Отводят в сторону ободочную кишку и создают доступ к почке. Вскрывают продольным разрезом брюшину и жировую капсулу почки. Выделяют почку, почечные сосуды и мочеточник в пределах жировой капсулы. Легируют шелком №2 почечную артерию, затем вену, мочеточник и удаляют почку. Зашивают брюшину и рану брюшной стенки (см. Белов А.Д. Болезни собак. Справочник / А.Д. Белов, Е.П. Данилов, И.И. Дукур. - М.: Агропромиздат, 1990. - 368 с, 88 с).

Недостатком данного способа является излишняя травматичность, поскольку затруднен доступ к почке, требуется выполнять разрез большой длинны, а также необходимо отодвигать ободочную кишку для визуализации оперируемого органа.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек, обладающего созданием оптимальных условий для выполнения операции на почке и улучшением ее результатов, сокращением времени проведения вмешательства и уменьшением его травматичности.

Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к созданию оптимальных условий для выполнения операции на почке и улучшению ее результатов, сокращению времени проведения вмешательства и уменьшению его травматичности.

Технический результат достигается с помощью хирургического способа доступа к почке у собак и кошек, включающий разрез брюшной стенки, поверхностной фасции и брюшины из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, при этом:

при доступе слева разрез проводят в кранио-вентро-каудальном направлении, под углом 40° к последнему ребру;

при доступе справа проводят разрез в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге;

причем мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон, брюшину захватывают гемостатическим пинцетом и подтягивают в рану, затем складку брюшины рассекают.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что животное фиксируют в боковом положении с валиком под поясницей, при левостороннем доступе разрез делают в кранио-вентро-каудальном направлении под углом 40° к последнему ребру. При правостороннем доступе разрез кожи делают в дорсо-вентральном направлении, параллельно каудальному краю последнего ребра.

Таким образом, предлагаемый доступ соответствует критерию изобретения «новизна».

Предлагаемый доступ не требует применения дополнительного оборудования и инструментария.

Сущность выполнения хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек заключается в следующем.

Операцию проводят под общим наркозом. Фиксируют животное в левом или правом боковом положении с валиком под поясницей. Подготавливают операционное поле с соблюдением правил асептики и антисептики. Делают разрез боковой брюшной стенки. Доступом к левой почке является косое рассечение кожи в кранио-вентро-каудальном направлении из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру. Доступом к правой почке является разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге. Скальпелем разрезают кожу и поверхностную фасцию. Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом без зубчиков и осторожно подтягивают в рану. Убедившись, что вместе с брюшиной не захвачена стенка кишечника, складку брюшины рассекают ножницами таким образом, что визуализируется почка и ее ножка, что обуславливает наименьший травматизм, быструю регенерацию кожного шва, хорошую подвижность краев кожи при необходимости во время операции, открывает максимальный доступ к органу, сокращая до минимума возможность травмирования других органов. Доступ к правой почке основан на ее топографии - разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге, он позволяет достигнуть наибольшего обзора, максимального раскрытия операционной раны, без травмирования органов брюшной полости. Оба способа особенно удобны при операциях на почках у крупных собак, так как позволяют избежать нагрузки органов брюшной полости на операционную рану, предотвращают выпадение кишечника и пролапс.

Осуществление изобретения

Примеры конкретного выполнения хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек:

Пример 1. Объектом исследования служат собаки и кошки, поступающие в клинику кафедры физиологии, хирургии и акушерства Ставропольского государственного аграрного университета.

При доступе к левой почке кожу разъединяют двумя способами: проводят кранио-каудальный разрез параллельно линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, составляющий 90° к линии проекции последнего ребра на кожу.

Недостатком данного способа является то, что при этом способе рассечения есть риск пересечения нервов, иннервирующих боковую брюшную стенку.

Пример 2. Проводят кранио-вентро-каудальный разрез из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру.

При этом способе рассечения лучшая визуализация почки и ее ножки, так как она находится каудальнее правой.

Для изучения оперативного доступа к правой почке выполняют три способа рассечения кожи:

Пример 3. Проводят кранио-вентро-каудальный разрез из точки пересечения двух линий, соответствующих проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру.

Недостатком данного способа является то, что при этом способе рассечения была затруднена визуализация почки и ее ножки.

Пример 4. Проводят кранио-каудальный разрез параллельно линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков 90° от последнего ребра.

Недостатком данного способа является то, что при этом способе рассечения есть риск пересечения нервов, иннервирующих боковую брюшную стенку.

Пример 5. Проводят дорсо-вентральный разрез из точки пересечения двух линий: линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков параллельно реберной дуге.

При этом способе рассечения наиболее лучшая визуализация почечной ножки, хорошо открывается панорама органа, что позволяет выполнять манипуляции как на почке, так и на ее ножке.

Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон.

Таким образом, из отработанных видов доступа к левой почке оптимальным является пример 2, в котором проводят косое рассечение кожи в кранио-вентро-каудальном направлении, из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру, с последующим разъединением по ходу мышечных волокон тупым способом, а наиболее оптимальным доступом к правой почке является пример 5, так как в связи с тем, что она лежит краниальнее левой и находится между XII грудным и I-II поясничными позвонками, является разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге (дорсо-вентральный).

Эти доступы позволяют эвентрировать почку в операционную рану, не травмируя сосуды, нервы и мочеточник, и обеспечивают лучшую панораму органа.

При этом доступ имеет следующие параметры: рациональный разрез и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, что обуславливает снижение травматичности способа, предотвращает грубое рубцевание и спаечный процесс в забрюшинном пространстве и позволяет сократить сроки лечения и предупредить возникновение осложнений; не травмируются органы брюшной полости; улучшается панорама почки; исключается возможность выпадения кишечника при удалении швов самим животным.

Примеры конкретного выполнения операций хирургического способа доступа к почкам у собак и кошек

Схема операции. Операцию проводят под общим наркозом. Фиксируют животное в левом или правом боковом положении с валиком под поясницей. Подготавливают операционное поле с соблюдением правил асептики и антисептики. Делают разрез боковой брюшной стенки. Доступом к левой почке является косое рассечение кожи в кранио-вентро-каудальном направлении из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, под углом 40° к последнему ребру. Доступом к правой почке является разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге. Скальпелем разрезают кожу и поверхностную фасцию. Мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон. Брюшину захватывают гемостатическим пинцетом без зубчиков и осторожно подтягивают в рану. Убедившись, что вместе с брюшиной не захвачена стенка кишечника, складку брюшины рассекают ножницами таким образом, что визуализируется почка и ее ножка, что обуславливает наименьший травматизм, быструю регенерацию кожного шва, хорошую подвижность краев кожи при необходимости во время операции, открывает максимальный доступ к органу, сокращая до минимума возможность травмирования других органов. Доступ к правой почке основан на ее топографии - разрез кожи в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге, он позволяет достигнуть наибольшего обзора, максимального раскрытия операционной раны, без травмирования органов брюшной полости. Оба способа особенно удобны при операциях на почках у крупных собак, так как позволяют избежать нагрузки органов брюшной полости на операционную рану, предотвращают выпадение кишечника и пролапс.

Собака, 10 лет. При обследовании обнаружена опухоль левой почки. Оперативный доступ осуществляют по вышеуказанному способу. Была выполнена нефрэктомия. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Собака, 11 лет. При обследовании обнаружен камень в лоханке правой почки. Оперативный доступ осуществляют по вышеуказанному способу.

Осуществляют вскрытие почечной лоханки и извлечение уралита. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

- создание оптимальных условий для выполнения операции на почке;

- улучшение результатов операций;

- сокращение времени операционного вмешательства;

- уменьшение травматичности способа.

Хирургический способ доступа к почке у собак и кошек, включающий разрез брюшной стенки, поверхностной фасции, брюшины, отличающийся тем, что проводят разрез боковой брюшной стенки из точки пересечения двух линий - линии, соответствующей проекции последнего ребра на кожу, и линии, соединяющей поперечно-реберные отростки поясничных позвонков, при этом:
при доступе слева разрез проводят в кранио-вентро-каудальном направлении, под углом 40º к последнему ребру;
при доступе справа проводят разрез в дорсо-вентральном направлении, параллельно реберной дуге;
причем мышцы разъединяют тупым способом по ходу мышечных волокон, брюшину захватывают гемостатическим пинцетом и подтягивают в рану, затем складку брюшины рассекают.

findpatent.ru

Результаты лечения больных гидронефрозом

Верхние мочевые пути (ВМП) дренируют катетером-стентом, как правило, на протяжении 8—12 сут. После удаления катетера-стента через 2—3 сут у больных, перенесших реконструктивную операцию на ВМП, по показаниям возможна экскреторная урография (ЭУ). Цель исследования — оценка проходимости пиелоуретерального анастомоза и степени восстановления уродинамики.

При необходимости можно продолжить дренирование чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и использовать комплекс местных или общих мероприятий, направленных на уменьшение отека в зоне анастомоза и ликвидацию воспаления в почке и мочевых путях. При гладком течении послеоперационного периода от ЭУ целесообразно воздержаться.

Отдаленные результаты — наиболее объективный показатель эффективности хирургического лечения больных гидронефрозом (ГН). После реконструктивных вмешательств на ВМП УЗИ выполняют амбулаторно через 1, 2, 4, 6 мес и 1 год. После удаления катетера-стента в первые 3—4 мес сохраняется умеренная дилатация лоханки при уменьшающемся расширении чашечек. Этот признак соответствует времени начальной адаптации ВМП к восстановлению нормальной уродинамики и не требует коррекции. В течение этого времени сохраняется асептический анастомозит (как реакция на синтетический шовный материал).

Изучены отдаленные результаты лечения 360 больных в сроки до 15 лет после открытой реконструктивной операции и 7 больных после малоинвазивных рентгенэндоскопических вмешательств по поводу стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), уретеропиелоанастомоза и ГН. Госпитализированы из-за предъявления жалоб или причин социального характера 152 пациента. Остальные обследованы амбулаторно. При обследовании предпочтение отдано современным неинвазивным методам исследования.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с виртуальной уретеропиелокаликоскопией произведена у 32 больных (8 мужчин и 24 женщины в возрасте от 15 до 68 лет) в сроки от 1 до 12 мес после реконструктивного вмешательства по поводу ГН. Результаты УЗИ 28 больных: умеренная, соответствующая срокам послеоперационного периода дилатация лоханки — свидетельствовали о нормальной проходимости уретеропиелоанастомоза. Несоответствующая срокам послеоперационного периода дилатация ЧЛС без подтверждения оптической уретеропиелоскопией стеноза уретеропиелоанастомоза сохранялась у 3 больных.

Остаточная дилатация лоханки с нормальной проходимостью уретеропиелоанастомоза обусловлена выраженными склеротическими изменениями стенки мочевых путей (диффузный перимускулярный склероз). Лигатурный камень нарушил отток мочи у 1 больной. Это подтверждено МСКТ, и камень с лигатурой удалены при оптической уретеропиелоскопии. Контрольное обследование через 6 мес показало отсутствие расширения ЧЛС оперированной почки.

МСКТ с виртуальной уретеропиелокаликоскопией — высокоинформативный метод оценки структурного состояния верхних мочевых путей, в том числе проходимости уретеропиелоанастомоза, у больных после пластики ЛМС, у которых остаточная дилатация ЧЛС не соответствует срокам послеоперационного периода. У большинства пациентов остаточная дилатация чашечно-лоханочной системы после пластики ЛМС — следствие выраженных дистрофически-атрофических изменений ВМП. При отсутствии дилатации ЧЛС выполнение мультиспиральной компьютерной томографии нецелесообразно.

После 606 открытых операций, проведенных в клинике но поводу стеноза ЛМС и ГН, осложнения возникли у 44 больных:

  • острый пиелонефрит, стеноз пиелоуретероанастомоза — 23;
  • стеноз пиелоуретероанастомоза — 6;
  • кровотечение из почки — 5;
  • несостоятельность анастомоза (мочевой затек) — 3;
  • забрюшинная гематома — 3;
  • нагноение раны — 3;
  • паранефральный абсцесс — 1.

Осложнения возникают чаше у больных с длительным гнойным воспалением в почках и мочевых путях. Практически все осложнения относятся к 1980—1990 гг. и связаны с неправильным определением сроков операции, наружным дренированием ВМП и недостаточно эффективным лечением в пред- и послеоперационном периодах. Один больной умер вследствие сердечно-легочной недостаточности.

Наиболее частые осложнения — острый пиелонефрит и стеноз пиелоуретероанастомоза. Такие осложнения практически не встречаются после исключения нефростомии как основного способа дренирования ВМП после реконструктивных операций. Профилактика их — санация мочевых путей и иных возможных источников гнойных осложнений послеоперационного периода и соблюдение принципов и техники микрохирургии. За последние 10 лет у 1 больной возникла гематома паранефральной клетчатки, разрешившаяся самостоятельно, и лишь у 2 больных — стеноз уретеропиелоанастомоза.

Больная М., 36 лет, госпитализирована с жалобами на периодически появляющуюся интенсивную ноющую боль в поясничной области справа. Анализы крови, мочи без особенностей.

УЗИ: левая почка без патологических изменений; правая почка с четкими ровными контурами, размерами 11,0x5,0 см; паренхима однородная, максимальной толщиной 1,8 см, подвижность 2,0 см; лоханка 3,0 см, чашечки по 1,0 см; конкрементов нет; мочевой пузырь без патологических изменений. Фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ): см. табл. 4.12.

Таблица 4.12. Результаты фармакоультразвукового исследования почек больной М.

Примечание. Л — левая почка. П — правая почка. N — норма.

При эходопплерографии сосудов почек кровоток определен в проекции всей сосудистой системы почек. Параметры кровотока в пределах нормальных показателей. Добавочные сосуды не выявлены. RI почечной паренхимы справа 0,52, слева — 0,5.

МСКТ: почки расположены обычно, нормальных размеров и формы, с четкими контурами; паренхима однородна, обычной плотности. Отмечено расширение ЧЛС правой почки: размеры лоханки 3,7x2,0 см, чашечки до 1,3 см. Справа в области лоханочно-мочеточникового сегмента — локальное сужение просвета до 0,1 см. Дистальнее этого уровня мочеточник не расширен, его диаметр не превышает 0,5 см. Конкременты не выявлены.

Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, контрастированы без признаков стенозирования. Добавочные почечные артерии не выявлены. Заключение: компьютерно-томографическая картина стеноза ЛМС и гидронефроза справа. Динамическая нефросцинтиграфия: нарушение уродинамики ЧЛС правой почки; функция левой почки в пределах нормы (табл. 4.13).

Таблица 4.13. Данные динамической нефросцинтиграфии той же больной

Примечание. Тmax — время максимального накопления; Т1/2 — время полувыведения.

На основании обследования диагностированы стеноз ЛМС справа, ГН. Функция почек сохранна. Выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия справа. Биопсия почки.

Доступ к почке через экстраплевральную торакотомию в XI межреберье. Лоханка и верхняя треть мочеточника резецированы в пределах неизмененных тканей. ЛМС внутри имеет трудно различимый просвет. Для формирования анастомоза мочеточник по латеральной стенке рассечен книзу на 0,5 см, В мочеточник до мочевого пузыря проведен мочеточниковый стент, проксимальный конец которого установлен в лоханку. Сформирован пиелоуретероанастомоз 4 П-образными и непрерывными швами викриловыми нитями 4/0. Выполнена биопсия почки в области ее нижнего сегмента. Рана дренирована, послойно ушита наглухо. Послеоперационный период без особенностей.

Рисунок 4.77. Мультиспиральная компьютерная томограмма той же больной: А — трехмерная реконструкция, фронтальное изображение; Б — многоплоскостная реконструкция, саггитальное изображение, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа

Морфологическое исследование: внутренний мочеточниковый слой имеет участки выпадения за счет разрастания соединительной ткани; наружный гладкомышечный слой несколько гипертрофирован. Катетер-стент удален, длительность дренирования верхних мочевых путей — 49 сут.

Рисунок 4.78. Микропрепарат лоханочно-мочеточникового сегмента той же больной. Окраска гематоксилином эозином, х100

Через 2 сут после удаления катетера-стента ввиду интенсивной ноющей боли в поясничной области справа, не поддающейся купированию спазмолитиками, больная госпитализирована повторно. УЗИ: левая почка, мочевой пузырь без патологических изменений. Правая почка с четкими ровными контурами, размерами 11,0x5,0 см, паренхима однородная максимальной толщиной 1,7 см. Лоханка 3,0 см, чашечки по 1,5 см. Мочеточник не определяется.

ЭУ: выделение урографина левой почкой своевременное, правой — замедленное. Слева расширения ВМП нет. Справа на 60-й минуте нечетко заполняется расширенная чашечно-лоханочная система (рис. 4.82).

Рисунок 4.82. Восходящая уретеропиелограмма справа той же больной: сужение уретеропиелоанастомоза до 0,1 см на протяжении 0,5 ем, расширенная чашечно-лоханочная система (лоханка до 5 см. чашечки до 1,5 см)

Выполнена уретероскопия справа, оптическая уретеротомия в зоне стеноза пиелоуретероанастомоза, установка эндотомического катетера-стента. Струна-проводник проведена в лоханку правой почки. По струне в мочевой пузырь и далее в устье правого мочеточника введен уретероскоп. Уретероскоп проведен по мочеточнику, слизистая которого на всем протяжении не изменена, в зоне уретеропиелоанастомоза сужение, пропускающее струну.

Рисунок 4.83. Оптическая уретероскопия той же больной: точечное отверстие уретеропиелоанастомоза

В лоханку проведена страховочная струна. По одной струне в мочевой пузырь, а затем и по мочеточнику в лоханку проведен уретеротом, и на 12 часах в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента произведено рассечение до жировой клетчатки. Одна из струн-проводников и уретеротом удалены. По страховочной струне в лоханку установлен эндотомический стент. Катетер-стент удален через 110 сут. Контрольное обследование через 3 мес. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Анализы крови и мочи без существенных отклонений от нормы.

Рисунок 4.84. То же наблюдение. Этап оптической уретеротомии

УЗИ: левая почка без особенностей; правая почка — контуры четкие, ровные, лоханка до 1,5 см, чашечки по 0,5 см, конкрементов нет; почечная паренхима до 15—17 см. После реконструктивной операции у больной возник стеноз пиелоуретероанастомоза, выполнена оптическая трансуретральная уретеротомия. «Свежая» короткая послеоперационная стриктура легко ликвидирована рассечением с последующим длительным шинированием ВМП.

Приведенная история болезни наглядно демонстрирует современные возможности хирургии ГН. Отработанная десятилетиями реконструктивная операция: резекция лоханки, верхней трети мочеточника — и высокотехнологичное эндоскопическое вмешательство своевременно и по показаниям выполнены у 1 больной с хорошим функциональным результатом.

Будущее в лечении больных стенозом ЛМС и ГН не за противопоставлением разных методов хирургической коррекции, а за их адекватным использованием по показаниям и комбинированием.

Основные причины неудач хирургической коррекции гидронефроза — ошибки в определении объема резекции лоханки и мочеточника, формирование афункционального анастомоза и структурно-функциональная несостоятельность ВМП и почечной паренхимы в поздних стадиях. Иногда причина осложнений после реконструктивной операции — необоснованно длительное дренирование верхних мочевых путей, что снижает мобильность анастомоза, препятствует формированию нежного рубца.

Меры по предотвращению неэффективного и осложненного хирургического лечения:

  • тщательная предоперационная оценка структурно-функциональною состояния почки и ВМП;
  • точное определение показаний к органосохраняющей операции и детальное ее планирование;
  • наложение герметичного, не суживающего просвет мочевых путей анастомоза:
  • безупречный гемостаз;
  • соблюдение правил и требований к технике реконструктивных операций на ВМП.

Немаловажное значение при определенных условиях приобретает длительное антибактериальное лечение, подобранное на основании посевов мочи на флору и чувствительности ее к антибиотикам.

Отдаленные результаты прослежены у 7 из 9 больных, которым выполнены малоинвазивные высокотехнологичные вмешательства. Удовлетворительные клинические результаты: исчезновение боли, снижение артериального давления, нормализация анализа мочи — получены у всех больных. Уменьшение степени дилатации ЧЛС, по данным УЗИ, отмечено у 4 больных, исчезновение — у 1 больного. Во время перкутанной эндопиелотомии по поводу первичного стеноза ЛМС и ГН у 1 больной повреждена париетальная плевра с развитием гидроторакса и тампонадой ЧЛС оперированной почки. Осложнения успешно купированы малоинвазивными интервенционными технологиями.

Отдаленные результаты лечения больных стенозом ЛМС и ГН оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

  • Хорошие результаты — излечение от основного заболевания и его осложнений, улучшение функционального состояния почечной паренхимы и ВМП (уменьшение степени дилатации ЧЛС) — 85% за 1980-2007 гг.; за последние 10 лет - 92,9%.
  • Удовлетворительные результаты — улучшение структурно-функционального состояния почки и верхних мочевых путей без окончательной нормализации, сохранение отдельных жалоб — 9,1% за 1980— 2007 гг.; за последние 10 лет — 4,7%.
  • Неудовлетворительные результаты — 5,9%; за последние 10 лет — 2,4%. У этих больных операция не привела к улучшению состояния, потребовались повторные операции, которые тоже были неэффективны. В последние 10 лет выполнена одна вынужденная нефрэктомия после первичной реконструктивной операции у больной 56 лет. Во время пластической операции проведение катетера-стента встретило непреодолимое препятствие в области устья, ввиду чего операция завершилась нефростомией. В послеоперационном периоде нефростомический свищ закрыли. Больная длительное время не обследована. Лишь через 5 лет ввиду некорригируемой артериальной гипертензии повторное обследование выявило терминальные изменения почечной паренхимы оперированной почки. При ревизии макропрепарата после нефрэктомии стеноз уретеропиелоанастомоза не обнаружен.

Рисунок 4.87. Диаграмма динамики органоуносящих операций при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозе

Число органоуносящих операций достоверно снижается (рис. 4.87). Если до 1998 г. было выполнено 36 нефрэктомий, то за последние 9 лет — всего 12.

Уменьшение числа органоуносящих операций во многом связано с активным внедрением в клинику современных высокотехнологичных лечебно-диагностических методов. Благодаря морфологическим и морфо-функциональным исследованиям, свидетельствующим о высокой регенераторной способности почки при длительно существующей обструкции ВМП, и внедрению в реконструктивную хирургию эффективных клеточных технологий, становится возможным пересмотреть устоявшиеся, стандартные подходы к лечению больных с поздними стадиями ГН.

Неоценимый вклад в улучшение результатов пластических и рентген-эндоскопических операций на ВМП вносят современные высокотехнологичные лучевые, радионуклидные и эндоурологические методы исследования. Хирург на дооперационном этапе получаст исчерпывающую информацию о структурно-функциональном состоянии почки и ВМП.

Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций по поводу гидронефроза значительно лучше у тех больных, у которых применяют катетер-стент При этом виде дренирования существенно (до 5—7 сут) сокращаются сроки пребывания больного в стационаре после операции. Как правило, через 10—15 сут после удаления дренажа из мочевых путей на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения нормализуется анализ мочи. Значительно сокращаются сроки общей медицинской реабилитации больного. При реконструктивных операциях на верхних мочевых путях дренирование катетером-стентом — метод выбора.

Результаты лечения сложной категории больных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН во многом зависят от опыта и мастерства хирурга. Реконструктивные операции на мочевых путях, относящиеся к высшей категории сложности, необходимо выполнять с максимальным соответствием законам пластической хирургии и микрохирургической техники.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

пиелопластика при гидронефрозе и последствия после операции

Гидронефроз — заболевание почек, при котором происходит расширение почечных лоханок или чашечек. Это возникает из-за сдавливания мочеточников и постепенно приводит к гибели пораженных органов. Встречается в основном у детей. Как правило, пагубному воздействию подвергается только одна почка, обе страдают очень редко. Операция при гидронефрозе нормализует работу мочевыделительной системы, и орган постепенно начинает восстанавливаться.

В зависимости от причин возникновения гидронефроз бывает:

  • врожденный;
  • приобретенный.

В зависимости от локализации:

Стадии:

  • 1 стадия — увеличена только лоханка, все остальное в пределах нормы. Как правило, протекает бессимптомно. Если причиной появления стала мочекаменная болезнь, то могут быть почечные колики.
  • 2 стадия — наблюдается заметное увеличение почек, их стенки становятся тоньше.
  • 3 стадия — терминальная. Почка увеличена почти вдвое, внутри имеются полые камеры. Большая часть органа уже погибла.

Симптомы:

  • Тянущая боль в боку. Нередко спазм сопровождается увеличением температуры.
  • Затрудненное мочеиспускание. В урине может присутствовать кровь.
  • Слабость, сонливость.
  • Тошнота, рвота.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Различные воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей.

Показания к хирургическому вмешательству

Операция может быть рекомендована, только если польза от нее больше, чем риск от самого хирургического вмешательства:

  • У пациента явное нарушение оттока мочи. В очень запущенных случаях урина может вообще не выделяться.
  • Почки не в состоянии правильно функционировать.
  • Наличие хронической почечной недостаточности.
  • Данный орган часто воспаляется.
  • Наличие сильных болей, усложняющих жизнь пациенту.

Довольно часто почку удается спасти и восстановить ее функциональность. Только в самых запущенных случаях врачам приходится прибегать к полному или частичному удалению этих органов. Также в процессе лечения обязательно потребуется принимать медикаменты, которые уничтожат бактерии, снимут спазм и воспаление.

Предоперационная подготовка

Период подготовки зависит от состояния больного и от того, как протекало заболевание. Если в крови было обнаружено большое количество азотистых оснований, то сначала врач назначает диету, медикаментозное лечение и только после нормализации состояния можно проводить операцию.

Но, в первую очередь докторам нужно оценить работоспособность почек и мочеточников. Необходимо сдать мочу на бактериальный посев. Если в урине обнаружат бактерии, то при легких формах гидронефроза противомикробные препараты вполне могут справиться с проблемой, и хирургическое вмешательство не понадобится. Также нужно сделать рентгенографию почек, ЭКГ и некоторые другие анализы, в зависимости от общего состояния здоровья пациента. За день до операции можно есть только жидкую пищу. Вечером больному дают слабительные средства или ставится клизма.

Дренирование почки

Далее проводится дренирование почки. Это манипуляция, при которой производят вывод мочи из почек в мочеприемник с помощью резиновых трубок. В хирургии существует два метода проведения этой процедуры: открытая нефростомия и чрескожная пункционная нефростомия.

В первом случае врач делает разрез в области поясницы, затем в почке, и через него вставляет катетер в лоханку. Потом его пришивают к коже, а после того как ушьют рану, прикрепляют к мочеприемнику.

Во втором случае необходим ультразвуковой аппарат. Пациенту ставят местную анестезию, затем делается прокол в области почек, и когда игла доходит до лоханки, ее заполняют контрастным веществом. Далее в иглу вставляют специальный проводник, иглу вынимают, а по проводнику пропускают трубку, по которой и будет оттекать моча. Ее прикрепляют к коже. Все это занимает у опытного врача не более получаса.

Установка дренажа необходима, если:

  • У больного хроническая почечная недостаточность.
  • Имеется сильное воспаление почек.
  • Гидронефроз 3 степени.
  • Пациент находится в тяжелом состоянии.
  • Помимо дренирования, нужно также очистить кровь. Это можно сделать следующими способами:
  • Гемодиализ — процедура, при которой кровь выводят из организма, очищают, а затем возвращают обратно.
  • Перитонеальный диализ — это очищение крови внутри организма.

Разновидности оперативного вмешательства

Пиелопластика при гидронефрозе — предпочтительный вид операции, так как при ее проведении почку не удаляют, а просто изменяют структуру поврежденных лоханок. Она бывает следующих видов:

Открытая операция

Данный вид пластики выполняют под общим наркозом. Проводится она подреберно. Больного укладывают на спину либо на здоровый бок, если это возможно. Далее доктор делает небольшой разрез в области пострадавшей почки, вскрывает ее нижнюю часть и удаляет поврежденные участки вместе с больными лоханками. Затем рана зашивается. Нужно убедиться, что после окончания операции нет протеканий, иначе могут возникнуть осложнения.

Если лоханки располагаются внутри почки, то после удаления участков здоровый конец мочеточника нужно ввести и вшить прямо в почку.

Эндоскопические методы

Весь процесс происходит через уретру. Изначально туда вводится камера, с помощью которой и контролируется вся дальнейшая процедура удаления поврежденных областей. В ходе операции целостность кожи и мягких тканей не нарушается, поэтому пациенты быстро приходят в норму. Их два:

  • Бужирование. Через уретру в мочеточник вводят стержень (буж) с увеличенным диаметром. За счет его действия просвет мочеточника становится больше и нормализуется отток мочи.
  • Баллонная дилатация. Для того чтобы убрать сужение через уретру, вводят камеру и осветительный прибор, а также катетер с баллончиком. Когда баллончик попадает в больную область, он раздувается и остается там на две минуты, благодаря этому мочеточник расширяется.

Лапароскопия

Проводится под анестезией. Больной лежит на боку, его фиксируют с помощью эластичных бинтов и валиков. В процессе оперативного вмешательства поза пациента может меняться.

На животе, боку или спине больного (смотря где находится пораженный участок) делают пару надрезов длиной около 1 см. В первый надрез вводят камеру и фонарик, через остальные необходимые для операции инструменты. Чтобы рабочее пространство стало больше брюшную полость наполняют газом. Далее хирург удаляет увеличенные лоханки и вшивает мочеточники в почки. Послеоперационные разрезы кожи и мягких тканей очень мелкие, поэтому наложение швов не требуется, а используют только повязки.

Нефрэктомия

Нефрэктомия — операция, при проведении которой, орган удаляют.

Этот вид хирургического вмешательства проводится при условии, что пострадала только одна почка. Проводят ее при последней стадии гидронефроза, если почка почти полностью атрофирована и правильно функционировать не может. Ее опасно оставлять из-за возможности скопления в ней инфекций.

Оперативное лечение гидронефроза у детей отличается от операций, которые проводят взрослым.

Если данное заболевание у ребенка было выявлено еще в период внутриутробного развития, и оно быстро прогрессирует, то провести операцию возможно еще до рождения малыша.

Пластика мочеточника при гидронефрозе, как правило, нужна, если он был поврежден во время операции.
Она бывает:

  • Кишечная. Мочеточник формируют из части тонкой кишки.
  • Мочеточник формируется из ткани стебля мочевого пузыря.

Если после рождения выявлена первая степень заболевания, то вполне можно обойтись без операции и справиться с болезнью с помощью лекарств.

При второй стадии используют один из следующих типов оперативного вмешательства:

  • Стентирование мочеточника – в место выхода мочеточника через почки вводят трубку необходимого диаметра, которая препятствует его спадению.
  • Пиелопластика.
  • Нефростомия — в данный орган вставляют катетер, через который в мочеприемник будет выводиться моча.
  • При третьей степени заболевания у детей также выполняются два последних вида операций.

Противовирусные препараты

Послеоперационный период

Послеоперационный период проходит, как правило, без осложнений, если пациент соблюдает рекомендации врачей. Если метод операции был выбран верно, то восстановление происходит довольно быстро, но, естественно, это также зависит и от того, на какой стадии было заболевание. Очень важно соблюдать все рекомендации врача. Реабилитация проходит в стационаре еще две недели, пациенту регулярно обрабатывают швы и меняют повязки.

Также у больного по новой возьмут все необходимые анализы. Плохие анализы мочи после операции еще не означают, что что-то было сделано не так. Ведь в течение нескольких дней прооперированный человек продолжает получать медикаментозное лечение. Бактерии в моче после операции хорошо уничтожаются с помощью антибиотиков, также пациенту дают противовирусные препараты.

Послеоперационные осложнения

Последствия после операции могут быть весьма неприятные:

  • Повторное появление гидронефроза. Происходит в 10–20% случаев после открытых вмешательств. В этом случае процедуру нужно провести снова.
  • Выделение мочи из места разреза. Со временем прекращается самостоятельно либо может потребоваться повторное наложение шва.
  • Рецидив сужения мочеточника. В этом случае целесообразно стентирование.

Прогноз

Если заболевание поразило только одну почку, то итог положительный, хотя многое зависит от того, насколько сильно она была поражена. Но, как правило, если операция проведена хорошо, и в дальнейшем пациент соблюдал все предписания доктора, то выздоровление наступает в 90% случаев.

При двухстороннем гидронефрозе сделать точный прогноз невозможно, так как ткани почек воспалены и атрофированы, а значит здесь имеет место серьезная почечная недостаточность.

Лечить болезнь намного легче, если она была обнаружена на ранней стадии и необратимых изменений еще не произошло. Поэтому, как только появятся признаки данного заболевания необходимо безотлагательно обратиться к врачу.

dostami.ru


Смотрите также